海湾漏油事件是什么原因造成的？

以下文章由 BST 联合创始人兼董事会主席 Thomas R. Krause 撰写，BST 是一家位于加利福尼亚州奥海的领先安全绩效咨询公司。

领导失误导致 2010 年 4 月 20 日深水地平线石油钻井平台爆炸，造成 11 名工人死亡，并向墨西哥湾泄漏了数百万桶石油。具体而言，英国石油公司及其承包商哈里伯顿和越洋公司的高级管理人员未能具备确保足够水平的运营安全性和可靠性所必需的安全愿景、意愿和文化。此外，联邦政府的领导层未能执行适当的监督并确保充分的应急响应计划。

私营部门和政府领导人都未能认识到：1）人文科学能力落后于技术进步； 2) 领导力、组织文化形成和行为依赖能力对于持续安全运营至关重要； 3）必须管理行为可靠性； 4) 必须跟踪安全或不安全操作的先行指标并采取行动； 5) 组织应了解员工安全和过程安全之间的关系，以避免依赖低员工受伤率作为整体运营安全的关键指标。

调查正在进行中，那么我们如何知道这些因素是原因呢？因为过去 50 年来几乎每一次人为灾难中，上述领域以及领导层未能管理这些问题都是绝大多数的致病因素。

如果我们知道原因是什么，为什么会发生此类事故以及为什么它们可能会继续发生（除非领导心态和绩效发生巨大变化）？

像几乎所有灾难性事件一样，爆炸的可能性极小结果。各级决策者都知道，冗余的安全系统已经到位，并且允许其中一个甚至多个系统受到损害，仍然有利于获得安全结果的可能性。直到一组独特的变量完美对齐，创造出一场完美的风暴。

出了什么问题？

上述失败可以追溯到认知偏差的看不见的影响，即人类倾向于根据认知捷径（例如最近的经验、个人偏见和经验法则）做出决策，而不是基于对风险数据的清醒分析。

已经识别和研究了十多种特定类型的认知偏差。其中包括与沉没成本相关的偏差、未能看到基线、近期经验与长期经验以及确认偏差（过分重视支持预期结果的数据）。更糟糕的是，这些大多数情况下，偏见是在意识水平以下运作的。

认知捷径可以简化决策，并具有在大多数情况下都是正确的好处。 “大多数时候”对于大多数日常决策来说已经足够了，但它的可靠性仅在于它会产生可预测的错误。高危险技术的有效管理需要在决策和行为层面具有非常高的可靠性。

“温水煮青蛙综合症”说明了认知偏差的影响。俗话说，如果将青蛙放入沸水中，它会跳出来，但如果将其放入逐渐变暖的水中，它就会被杀死。 （这无疑是一个比喻，而不是科学事实。）

事实上，过去 40 年来墨西哥湾已钻探了多达 50,000 口油井。任何一年，都有多达 4,000 个石油和天然气平台在运营。e 海湾，根据国家海洋和大气管理局的数据。鉴于自 1979 年以来海湾地区（墨西哥海岸附近）没有发生过严重爆炸，并且在运营和财务方面取得了很大成功，不难看出温水煮青蛙是如何发生的——行动中的近期偏差。

在低风险情况下，新近度偏见是一种可以接受的知识替代品，即忽视组织辛辛苦苦开发、测试、培训人员和执行的程序是一个坏主意的知识。但如果风险具有严重后果，那么潜在灾难的大门现在就敞开了。

美国宇航局 (NASA) 的航天飞机计划也有类似的经历。多年来，美国宇航局的工程师们都知道航天飞机的隔热瓦在发射过程中可能会受到损坏，他们将其归类为会停止发射的风险。但美国宇航局逐渐习惯于延长遵守时间的规定他的标准，航天飞机多次成功飞行。渐渐地，该组织在自己的规则之外运作变得可以接受——当然，这带来了悲惨的结果，2003 年 2 月 1 日哥伦比亚号试图返回家园时发生爆炸，导致七名宇航员丧生。

克服认知偏见

处理这些问题的简单答案是培训，培训很容易获得，并且对于提高领导层对认知偏差及其后果的认识是有价值的。更困难的部分是解决组织的氛围和文化，该组织可能欢迎也可能不欢迎对偏见进行检查。

就 NASA 而言，我们在哥伦比亚惨案后的评估发现，他们的许多团队会议不利于开放和富有成效的沟通。通常，分歧是“不安全的”，因为有人会获胜（并受到庆祝）并且即使每个人都提出了有效的观点，有人也会在讨论中失败（并被边缘化）。随后，美国宇航局领导层承担了创建一个更加开放的环境的任务，鼓励沟通并重视关于分歧的对话。通过调查和观察来衡量进展情况，第一年就取得了明显的积极成果。

英国石油公司的灾难表明，政府和行业的最高领导人需要制定新的安全愿景、新的蓝图。它应该将流程和员工安全整合到安全文化中，并且需要齐心协力确保人员能力和技术进步同步。它应该鼓励对潜在事件的频率、概率和严重性进行公开讨论。在存在脱节的地方，必须仔细检查和解决偏见和假设，以便“大多数时候”和“足够好”;不要考虑后果严重的情况的决策过程。

为了避免认知偏差，只有在领先指标数据达到预定水平（由组织内部和外部监管机构监控）的情况下才应进行石油钻探。其他可能发生低频、高后果事件的行业也应采取类似的立场。在他们被要求这样做之前。在认知偏差引发另一场灾难之前。

关于作者：

Thomas R. Krause 博士是 BST 的董事会主席，BST 是一家领先的安全绩效咨询公司，总部位于加利福尼亚州奥海，其客户包括几家主要石油公司、NASA、全球数百家制造商以及注重患者安全的医疗保健组织。如需了解更多信息，请通过 [email protected]，或访问 www.bstsolutions.com。